李伟林主任中医师运用升降理论治疗眩晕经验 [复制链接]

眩晕是临床常见病证之一，以头晕、眼花为主要临床表现。眩即眼花或眼前发黑，晕是头晕甚则感觉自身和（或）外物沿着一定的方向旋转、移动或摇动。两者常同时并见，故统称为“眩晕”。现代研究发现眩晕的发生与高血压、低血压、心律失常、高血脂、动脉粥样硬化、后循环缺血、颈椎病、糖尿病、尿*症、贫血、失眠以及精神紧张等有关。

1病因病机分析

李伟林主任中医师认为眩晕为许多疾病的一组症状，其病因较多。归纳起来可分为外因和内因。外因主要指外界一切致病因素，如风、寒、暑、湿、燥、火等。内因主要是机体自身所导致的致病因素，包括先天禀赋不足，喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种情志变化，脏腑功能失调等。眩晕为外因或（和）内因综合作用使机体气机升降失常、脏腑气化失司、阴阳失调。病位在清窍，与五脏及胃功能失调密切相关。

2典型病例

2.1脾虚湿阻，胃失和降罗某，男，58岁，因“阵发性头晕7天”于年07月12日初诊。患者7天前因暴食酒肉突发头晕，呈阵发性，伴脘痞，大便不成形，无昏厥。刻下症：头晕、头重，乏力，脘痞，大便不成形，舌淡红，边有齿痕，苔薄白腻，脉细。中医诊断：眩晕；辩证为脾虚湿阻，胃失和降。治法：健脾化湿，升清降浊。方药：*参20g，炒白术10g，苍术10g，陈皮10g，茯苓20g，白扁豆10g，薏苡仁15g，葛根20g，苏梗10g，厚朴10g，天麻9g，川芎12g，甘草6g。水煎服7剂，每日1剂，分2次服。

年07月19日二诊，患者头晕、头重、乏力症状较前明星减轻，脘痞减轻，大便偏稀，舌淡红，边有齿痕，苔薄白，脉细。药后脾健湿去，清阳得升，浊阴得降，再议前法，加砂仁3g醒脾和胃，继服7剂，水煎服，日一剂。15天后电话随访患者头晕未发作，无脘痞，无明显乏力症状，二便平。

按：眩晕的内因有虚实之分，实者，痰、湿、瘀、风、火为病之标，虚者，心脾气虚，肝肾阴虚，为病之本。临床上纯实纯虚者少，虚实夹杂者多。

李伟林主任中医师治病，既强调病因、病机，更注重气机之升降出入，《*帝内经·素问·六微旨大论》曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”该患者以头晕为主诉，伴见乏力，脘痞，大便不成形。此乃脾胃功能失调，气机升降失常。李伟林主任中医师认为脾胃居中焦为气机升降之枢纽。脾为脏，属阴，喜燥恶湿，主升清；胃为腑，属阳，喜润恶燥，主降浊。脾胃互为表里，一升一降，相互制约，相互依存，共同影响气机升降，对维持人体各种生理功能起到了重要作用。气机升降失常主要有四种表现形式：升降太过、升降不及、升太过降不及，升不及降太过。该患者的病机为脾胃虚弱，气机升降不及，清阳不升，精微物质不能上充于清窍，浊阴不降，湿浊上蒙清窍，脑失养，故出现头晕、头重。方中*参健脾益气，炒白术、苍术、陈皮燥湿健脾，茯苓、白扁豆、薏苡仁健脾渗湿，葛根升发脾阳，苏梗、厚朴下气降浊，天麻、川芎为眩晕的专病专药，甘草调和诸药。二诊由于气机升降基本恢复，加砂仁行气醒脾和胃，促进气机恢复。

2.2肝肾阴虚，水不涵木项莫，男，50岁，因“头晕1月”于年08月27日初诊。患者1月前因熬夜出现头晕，呈持续性，不剧，伴耳鸣，无头痛，无昏厥。刻下症：头晕、耳鸣，失眠，大便3日1次，便质干，舌质红，少苔，脉细弦。中医诊断：眩晕；辩证为肝肾阴虚，水不涵木。治法：滋阴清肝，滋水涵木。方药：枸杞子10g，沙苑子10g，菟丝子10g，覆盆子10g，*芪15g，*参10g，葛根10g，升麻5g，龙骨20g（先煎），牡蛎20g（先煎），天麻9g，钩藤10g（后下），青葙子10g，蔓荆子10g，白菊花10g。水煎服7剂，每日1剂，分2次服。

年09月03日二诊，诸症平稳，按原方继服一周。年09月11日电话随访患者无头晕、耳鸣，夜寐安，二便平。

按：《内经》云：“诸风掉眩，皆属于肝”，肝属木，木生风，肝阳化风引发眩晕。肾属水，主水藏精，木赖水涵，肾阴不足，水不涵木则木燥生风，眩晕时发。肾开窍于耳，肾虚则耳鸣。阴虚不能使阳潜入，则失眠。阴血不濡则便质干。综合分析乃是肝肾阴虚，水不涵木的病机。治疗宜滋阴清肝，滋水涵木。李伟林主任中医师注重升降沉浮立法方药，治疗眩晕主张升降并用。方用枸杞子、沙苑子、菟丝子、覆盆子滋补肝肾，*芪、*参、葛根、升麻益气提升，天麻、钩藤、龙骨、牡蛎收敛肝阴，平潜肝阳、安神，青葙子、蔓荆子、白菊花清肝疏肝。诸药相配，升降并用，体阴用阳，调理气机，气机平衡则脏腑功能恢复。

2.3肝郁气滞化火上炎王某，女，36岁，因“间断性头晕10天”于年09月26日初诊。患者10天前因工作变动出现头晕、头胀，情绪波动时诱发，无呕吐，无昏厥。刻下症：头晕、头胀，烦躁易怒，太息，夜寐差，大便干，舌红苔薄*，脉弦。中医诊断：眩晕；辩证为肝郁气滞，化火上炎。治法：疏肝解郁，理气降火。方药：柴胡10g，郁金10g，香附10g，牡丹皮10g，栀子10g，淡豆豉15g，升麻5g，枳壳10g，麦冬10g，生地*10g，当归10g，白芍10g，甘草5g。水煎服7剂，每日1剂，分2次服。

药进7剂，诸症大减，头晕未发作，嘱其放松心情，选一项喜欢的运动坚持做。

按：肝主疏泄、喜条达而恶抑郁。肝的疏泄功能正常，肝气升发，舒畅条达，维持全身气机通畅。若肝失疏泄，则易于引起人的精神情志活动异常。肝失疏泄肝分为两类，一类为疏泄不及，则表现为情绪低落、焦虑紧张等。另一类为疏泄太过，则表现为烦躁易怒、头胀等。此患者的病机为肝疏泄太过，气郁化火，郁火扰神，故见头晕，头胀，失眠，大便干。治法：疏肝解郁，理气降火。方中柴胡、郁金、香附疏肝解郁；牡丹皮清肝郁所致的血热；栀子泄火除烦，引其下行，淡豆豉宣散郁热，二药相合，一升一降；升麻、枳壳一升一降，调理气机；麦冬、生地*、当归、白芍滋阴柔肝，即可制约疏肝理气药的辛温香燥伤阴之性，又可照顾“肝体阴用阳”的生理特点；甘草味甘既能缓肝之急，也能调和诸药。

历代医家多从“无虚不作眩”、“无痰不作眩”、“无风不作眩”等角度论治眩晕。李伟林主任中医师认为，在当今社会，随着人们的生活节奏加快，生活压力，工作压力，家庭压力，社会压力无时无处不在，诸多压力导致人们情志失调。肝郁气滞已经成为眩晕的一个重要病因，治法上不仅要疏肝理气，还需平衡人体的气机升降出入，同时需重视滋养受损之肝体。

3小结

中医升降理论受到多种传统思想文化的影响，其中影响最大的是道家气一元论。《*帝内经》对气机升降的论述使之成为中医基本理论的重要内容，从此历代中医家对升降理论不断充实和发展。李伟林主任中医师认为气机升降出入失常贯穿于眩晕的始终。临床治疗眩晕注重辨证论治与辨病用药相结合，调理气机与局部用药相结合，升浮药与沉降药并用，有几分病机用几分药。气机升降出入有序，脏腑气化恢复，则眩晕止。